| Ihre Individualrente |
| Ihr Geburtsdatum: |
(TT.MM.JJJJ) |
| Geschlecht der zu versichernden Person: |
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| Beginn der Versicherung: |
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| Ihre Einmalzahlung: |
in EUR |
| Absicherung bei Tod |
| Beitragsrückgewähr bei Tod nach Rentenbeginn: |
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| Bei Rentengarantie bitte angeben: |
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| Möchten Sie eine Absicherung für Ihren Lebenspartner |
in % der Sofortrente |
| Wenn ja, bitte das Geburtsdatum des Partners angeben |
(TT.MM.JJJJ) |
| Fragen zum Gesundheitszustand |
| Körpergröße:
in cm
Körpergewicht
in kg |
| Sind Sie Raucher: |
Wenn ja, geben Sie bitte Ihren Tabakkonsum während der letzten 10 Jahre an: |
Haben Sie Diabetes:
Dauer der Diabestes: |
Wen ja, bitte Therapieform angeben
unter 10 Jahre
10 bis unter 20 Jahre
ab 20 Jahre
|
Haben Sie Bluthochdruck:
Systolischer Blutdruckwert: |
Wenn ja, geben Sie bitte den Systolischer Blutdruckwert an
unter 160mm Hg
160-169mm Hg
170-179mm Hg
ab 180mm Hg
|
Haben Sie Hypercholesterinämie:
Gesamt-Cholesterinwert: |
Wenn ja geben Sie den Gesamt-Cholesterinwert angeben
unter 250mg/dl
250 bis unter 300mg/dl
300 bis unter 350mg/dl
350 bis unter 400mg/dl
ab 400mg/dl
|
Haben Sie Hypertriglyzeridämie:
Gesamt-Triglyzeridwert: |
Wenn ja, geben Sie bitte den Gesamt-Triglyzeridwert an
unter 300mg/dl
300 bis unter 600mg/dl
ab 600mg/dl
|
| Hatten Sie einen Herzinfarkt: |
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| Hatten Sie eine Bypass-Operation: |
|
| Hatten Sie Angioplastie: |
|
| Nierenerkrankung ohne Dialyse |
|
| Nierenerkrankung Gegenwärtige Dialyse |
|
| Bösartiger Tumor an Lunge, Leber, Bauchspeicheldrüse: |
|
| Bösartiger Tumor an Magen, Dickdarm, Niere |
|
| Bösartiger Tumor an Leukämie, Blutkrebs, Lymphknoten: |
|
| Bösartiger Tumor an Knochen, Gelenke, Muskeln: |
|
| Bösartiger Tumor an Brust, Gebärmutter, Eierstock: |
|
| Schlaganfall Unabhängige Lebensführung: |
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| Schlaganfall Pflegebedürftigkeit: |
|
| Multiple Sklerose gebunden an Rollstuhl: |
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| Multiple Sklerose Lähmungen und eingeschränkte Mobilität: |
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| Ihre Kontaktdaten |
| Anrede: |
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| Titel: |
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| Ihr Vorname: |
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| Ihr Name: |
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| Straße / Hausnummer |
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| PLZ: |
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| Ort |
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| Ihre E-Mail |
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| Ihre Telefonnummer |
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| Wann sind Sie telefonisch erreichbar: |
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| Empfohlen von: |
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| Erbitte Kontaktaufnahme über: |
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| Nachrichten an uns: |
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